Intakeformulier Algemene gegevens en persoonlijke situatie Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Voornaam *Voorletter *Achternaam *Geslacht *ManVrouwGeboortedatum *Straatnaam en huisnummer *Postcode *WoonplaatsTelefoonnummer *E-mailadres *Burgerlijke staat *GehuwdOngehuwdGescheidenAlleenstaandSamenwoonendAantal kinderen *Zorgverzekeraar *Polisnummer *Huisarts *Telefoonnummer huisarts *N.B. Ik zal nooit zonder uitdrukkelijke toestemming contact opnemen met uw huisarts.Beroep *Ervaring: Hoe heeft u mij gevonden? *Via het internetVia GoogleVia de VBAGVia een bekendeAndersHeeft u al eerder kennis gemaakt met een massage of vorm van manuele behandeling? *JaNeeZo ja, welke? *Wat zijn de verwachtingen van de behandeling? *Klachten: Welke klachten zijn er op dit moment? *Hoelang bestaan deze klachten al? *Heeft u enig idee waardoor deze klachten zijn ontstaan? *Wat heeft u zelf aan gedaan aan de klachten? *Zijn er factoren in uw leven, die deze klachten negatief beïnvloeden? *JaNeeWeet ik nietZo ja, welke factoren? *Medische factoren: Bent u gezond? *JaNeeZo niet, welke aandoeningen zijn er?Ziet u hiervoor een specialist of huisarts? *jaNeeZo ja, wat voor specialist/arts? *Bent u daar nog regelmatig onder behandeling? *Heeft u toestemming van uw arts om gemasseerd te worden? *JaNeeGebruikt u medicijnen? *JaNeeZo ja, waarvoor dienen deze? *Wat is de naam van de medicijnen? *Bent u wel eens opgenomen geweest in het ziekenhuis? *JaNeeZo ja, waarvoor? *Heeft u ergens littekens? *JaNeeZo ja, waar bevinden deze zich? *Bent u bekend met een hoge bloeddruk? *JaNeeZijn er erfelijke ziektes binnen de familie? *JaNeeZo ja, welke? *Allergieën: Bent u bekend met een allergie? *JaNeeZo ja, welke? *Rookt u? *JaNeeDrinkt u koffie? *JaNeeRelatieve contra-indicaties: Heeft u een acute hernia? *JaNeeBent u zwanger? *JaNeeNvt.Bestaat er een zwangerschapswens? *JaNeeNvt.Zijn er hartklachten? *JaNeeZo ja, welke? *Heeft u wel eens trombose gehad? *JaNeeZijn er nog aanvullingen en/of zaken die u wilt noemen? Zo ja, dan kunt u die hieronder vermelden. *PhoneVerzenden
